التهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي ( داء هاشيموتو )

August 12, 2020 Khaldoun Khanafer تدوينات الدكتور خلدون الخنافر - مقالات مترجمة

التهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي

( داء هاشيموتو )

مقدمة

هو جزء من طيف من امراض الدرق المناعية و هو يتميز بتدميره للخلايا الدرقية من قبل اضداد خلايا منوعة متواسطة بالعمليات المناعية

هذه الحالة هي السبب الاشيع لقصور الدرق في الولايات المتحدة عند الافراد الاكبر من 6 سنوات

الأعراض و العلامات
-قصور الدرق عادة ذو بدء مخاتل , مع علامات و اعراض خفية و التي ممكن ان تتطور او حتى اعراض و علامات متطورة خلال اشهر الى سنوات

-اعراض المرضى المصابين بقصور الدرق ممكن ان تكون ايضا تحت سريرية

-التشخيص يوضع اعتمادا على المسح الروتيني لوظائف الدرق
بعض المرضى يمكن ان يكون لديهم اعراض لا نوعية تكون صعبة الوصف لعدم وظيفية الدرق و غالبا لا يتحسنون مع اخذ هرمون الدرق

-الاعراض اللا نوعية الباكرة: ممكن ان تتضمن:

اعياء ,امساك ,جلد جاف ,زيادة وزن

-الاعراض المتقدمة: تتضمن:

حساسية مفرطة للبرد ,بحة صوت ,ارتفاع توتر شرياني

-اعراض في العنق: ناجمة عن تضخم الغدة الدرقية:

1- تباطؤ حركة وفقدان الطاقة

2- انخفاض التعرق

3- صمم عصبي خفيف

4- اعتلال عصبي محيطي

5- ثر اللبن الاكتئاب و الخرف و غيرها من العلامات النفسية فقدان الذاكرة

6- آلام مفاصل و تشنجات العضلات

7- تساقط شعر

8- اضطرابات الحيض

9- توقف التنفس اثناء النوم والنعاس اثناء النهار

التشخيص

الموجودات الجسدية : متغيرة وتعتمد على مدى التهاب الغدة الدرقية والعوامل الاخرى مثل العمر

الموجودات بالفحص تتضمن الآتي :

1- وجه منتفخ

2- بشرة باردة جافة و التي ممكن ان تكون خشنة وشاحبة

3- وذمة طرفية في اليدين و القدمين

4- اظافر هشة

5- تباطؤ قلب

6- ارتفاع ضغط الدم ( الانبساطي عادة)

7- ضعف منعكسات وترية عميقة و تطاول طور الاسترخاء

8- ضخامة اللسان

9- بطء كلام

10- عسر حركة

الاختبارات

الدراسات المخبرية والنتائج المحتملة للمرضى المشتبه بإصابتهم بداء هاشيموتو تتضمن الاتي:

1- مستويات هرمون الدرق TSH اختبار حساس لوظائف الدرق

المستويات ترتفع بثبات في قصور الدرق نتيجة داء هاشيموتو و في قصور الدرق البدئي لأي سبب كان

2- مستويات T4 الحر تحتاج للتفسير الصحيح ل TSH في بعض الحالات السريرية

3- انخفاض T4 الكلي او T4 الحر بوجود ارتفاع بمستويات TSH تؤكد التشخيص بقصور الدرق البدئي

4- مستويات T3 مستوى T3 المنخفض و مستويات T3 الراجع المرتفع ربما تياعد في تشخيص المرض اللادرقي

5- الاجسام المضادة (اضداد الدرق) موجودة عادة Anti-tpo Antithyroidperoxidase و اضداد Anti tg (Antithyroglobulin)

تحدد سبب قصور الدرق هل هو في سياق داء هاشيموتو او انواعه المختلفة و المتنوعة

-على اية حال 10-15% من المرضى المصابين بهاشيموتو ممكن ان يبدوا سلبية الاضداد

-الاختبارات التالية ليست ضرورية للتشخيص لقصور الدرق البدئي لكن ممكن ان تستخدم لتقييم المضاعفات عند بعض المرضى كمشعر:

1- تعداد دم كامل CBC , (فقر دم في 30-40% من مرضى قصور الدرق)

2- مجموع الدهون الكلية والمجزأة , (احتمال ارتفاع الكولسترول الكلي و LDL و TG في قصور الدرق)

3- معدل الاستقلاب :انخفاص معدل التصفية الكبيبية وتدفق البلازما الكلوية و تصفية الماء في قصور الدرق (ممكن ان ينتج عنها نقص صوديوم الدم)

4- مستويات الكرياتينين كيناز CK ترتفع كثيرا في قصور الدرق الشديد

5-مستويات البرولاكتين قد تكون مرتفعة في قصور الدرق البدئي

الاختبارات الشعاعية

-ملامح مرض هاشيموتو عادة غير محددة على Ultrasonogram

-على اية حال تصوير الغدة الدرقية بـ Ultrasonogram غير ضروري لتشخيص الحالة

-هذه الطريقة في التصوير مفيدة في تقييم حجم الغدة الدرقية والاهم من ذلك تحديد فيما اذا كان هناك عقيدات درقية ام لا

-الصورة الشعاعية البسيطة للصدر و تصوير القلب بالايكو: لا تجرى عادة و هي غير ضرورية في التشخيص او تقييم مرضى قصور الدرق

بعض الإجراءات

التهاب الدرق لهاشيموتو تشخصيه نسيجي وبالتالي فإن اجراء الخزعة بالابرة الرفيعة FNA لأي عقيدات درقية مسيطرة او مشبوهة لاستبعاد الخباثة او وجود لمفوما في الغدة الدرقية في الدراق سريع النمو

التــــــدبير

العلاج الدوائي

- العلاج المختار لالتهاب الدرق المناعي الذاتي لهاشيموتو (او قصور الدرق لاي سبب) هو تعويض هرمون الدرق
- تعطى فمويا عادة مدى الحياة
- عيار الجرعات يكون حسب حاجات المريض ، الهدف من العلاج هو الوصول لحالة السواء الدرقي سريرا و حيويا
- الجرعة القياسية هي 1.6-1.8 mcg/kg من وزن الجسم في اليوم لكنها تعتمد على المريض
- مستويات T4 الحر و TSH تكون في الحدود السوية في السواء الدرقي الكيميائي

العلاج التشاركي:

علاج واحد شائع و هو المشاركة بين Liothyronine و Levothyroxine في مسعى لتقليد اكثر قربا لفيزيولوجية هرمون الدرق , على اية حال فان المراجعات وجدت انه من بين كل 9 اشخاص قيد المعالجة بالعلاج التشاركي فقط شخص واحد عنده تحسن بالمزاج و نوعية الحياة و الاداء النفسي اكثر من استخدام Levothyroxine لوحده

-حتى يتمكن الباحثون من تأكيد افضلية القرار بالعلاج التشاركي فإن استخدام Levothyroxine لوحده يجب ان يبقى العلاج المختار لتعويض النقص في قصور الدرق

العلاج في الحمل:

-المرضى المشخصون بإصابتهم بقصور الدرق لأي سبب خلال الحمل يجب ان يبدءوا بتناول ال Levothyroxine ليتم تعويض النقص بحيث تعاد مستويات TSH للطبيعي باكرا ما امكن

-قصور الدرق غير المعالج يحمل خطر المضاعفات على الام و الجنين

-يحدث انخفاض عابر لمستويات TSh المصل في نهاية الثلث الاول من الحمل بسبب المستويات العالية لل HCG في الدوران
هذه الظاهرة غالبا تختلط مع فرط نشاط الدرق
-ان خطر خسارة الجنين يزداد في المرضى الذين لديهم ايجابية اضداد TPO

MYXEDEMACOMA :

-هي حالة من قصور الدرق الشديد مع معدل وفاة عالي جدا حوالي 60%
-المرضى في هذه الحالة عداة يأتون بحالة حادة وغالبا بالوضعيات التالية:
1- قصور درق طويل الامد غير مشخص

2- ايقاف المعالجة بتعويض T4

3- فشل تعويض T4 بعد تشعيع الدرق في داء غريف او بعد استئصال كامل للغدة الدرقية
-غالبا تظهر في الشتاء او خلال الطقس البارد جدا عند المسنين الذين لديهم قصور درق طويل الامد
-مرضى المستشفيات ممكن ان يكون لديهم قصة استخدام ادوية مسكنة

-الموجودات السريرية النوعية تتضمن:

1- انخفاض حرارة الجسم

2- سبات

3- نقص تهوية

4- بطء قلب

5-نقص صوديوم الدم

6-نقص سكر الدم و هبوط توتر شرياني إلى جانب ارتفاع مستوبات TSH و هؤلاء المرضى ممكن ان يكون لديهم مستويات غير مقاسة من T4 الحر

-الاسباب العاجلة عادة تتضمن :

1-الانتان

2-حادث وعائي قلبي

3-انتان رئوي

4-قصور قلب احتقاني

5-ادوية مثل (المخدرات ,المسكنات ,ادوية التخدير ,مضادات الاكتئاب ,المهدئات و كل ما يؤدي لانقاص الوظيفة التنفسية)

-الخطة العلاجية يجب ان تجرى في وحدة العناية المشددة

حيث ان المرضى يحتاجون:

1- دعم تنفسي لنقص التهوية و السيطرة على مستويات CO2

2- جهاز تخطيط قلب و قثطرة SWAN-GANZ للمراقبة الهيموديناميكية

3- تأمين حرارة معتدلة لمنع توسع الاوعية المفرط و الذي يزيد استهلاك الاوكسجين و ممكن ان يؤدي إلى هبوط توتر شرياني و الوهط الدوراني

4- ستيروئيدات :المفضل (هيدروكورتيزون) عند الاجهاد

5- تحديد السوائل مع او بدون Hypertonic saline و لازيكس لتعزيز الإدرار البولي

6- Levothyroxine

العلاج الجراحي

-استطبابات الجراحة تتضمن:

1- ضخامة درق مع اعراض انسدادية مثل (عسرة البلع و بحة الصوت و الصرير بسبب إعاقة تدفق الهواء)

2- وجود عقد خبيثة بالفحص الخلوي

3- وجود لمفوما مشخصة بال FNA

4- لأسباب تجميلية

ابحاث ودراسات

-بمعايير صارمة فإن داء هاشيموتو المشخص نسيجيا لاول مرة تم وصفه من قبل هاكارو هاشيموتو و هو جراح ياباني يعمل في برلين في المانيا تم نشر تقريره في عام 1912 و الذي كان يرتكز على الفحص لاربع حالات تم اجراء عمل جراحي لها

الانواع الاخرى من AITD تتضمن :

1- التهاب الغدة الدرقية الضموري

2- التهاب الغدة الدرقية الشبابي

3- التهاب الغدة الدرقية بعد الولادة

4- التهاب الغدة الدرقية الصامت

5-التهاب الغدة الدرقية البؤري

-المسببات المرضية :

عملية البدء في هاشيموتو غير مفهومة جيدا

فالغدة الدرقية تكون متضخمة عادة لكن من الممكن ان تكون طبيعية الحجم

-الاضداد ترتبط بمستقبلات TSH و تحجبها

-اضداد حاجبة لمستقبلات Thyrotropine TBII))

والنتيجة هي انتاج و افراز غير كافي لهرمون الدرق على الرغم من انه في البداية الثيروكسين T4 و الترييودوثيرونين يمكن ان تتسرب الى الدوران من الخلايا المصابة

-المرضى المصابون بداء هاشيموتو لديهم اضداد لمولدات ضد درقية متنوعة الاكثر شيوعا بالكشف هو Anti TPO و Anti TG و بدرجة اقل الاضداد الحاصرة لمستقبلات TSH TBII

-اضداد الدرق الاخرى الموجودة في AITD و من ضمنها هاشيموتو تتضمن اضداد محفزة و اضداد سامة للخلايا

-التهاب الدرق لهاشيموتو فيه تجميع اكثر من الامراض المناعية الذاتية الاخرى متضمنة: فقر الدم الخبيث ,قصور الكظر ,الداء الزلاقي و النمط الاول لمرض السكري

-دراسة لـ Ruggeri لمرضى داء هاشيموتو اشارت ان المرض مرتبط بامراض لا مناعية مختلفة و في اعمار مختلفة
الامراض اللامناعية المرتبطة كانت بشكل ملحوظ اكثر انتشارا عند البالغين منها عند الاطفال و المراهقين في سن المدرسة و العديد من البالغين يعانون من اثنين او اكثر من الامراض اللامناعية مع تواتر اعلى لاعتلالات المفاصل و امراض النسيج الضام عند البالغين

و تواتر السكري النمط الاول و الداء الزلاقي اكبر عند الاطفال و المراهقين

-و في دراسة لـ Mazokopakis اشارت إلى صلة ممكن ان تكون موجودة بين نقص فيتامين D و تطور داء هاشيموتو
*الدراسة و التي تضمنت 218 مريض مصاب بداء هاشيموتو وجد فيها مستويات 25-Hydroxy vitamin D المصلي تتناسب عكسا مع مستويات Anti TPO لجميع المرضى مع مستويات Anti TPO اعلى بشكل ملاحظ عند 186 من المرضى ممن لديهم نقص فيتامين D بعد تلقيهم جرعات من فيتامين D3

(1200-4000 وحدة دولية يوميا عن طريق الفم لحوالي 4 اشهر)

*مستويات Anti TPO عند المرضى الذين لديهم نقص فيتامين D تم خفضها بشكل ملحوظ

-في دراسة على 830 مريض بداء هاشيموتو لTagami بتقرير ضعيف لكن هام بينت ان الزيادة في مستويات TSH المصل و الانخفاض في مستويات T4 الحر في المصل مع ازدياد عمر المريض بالإضافة لذلك مستويات TSH تتناسب طردا مع مستويات الكولسترول الكلي و TG و LDL و HDL و NON HDL بالإضافة إلى النسبة LDL/HDL مستويات T4 الحر من ناحية اخرى تتناسب عكسا مع هذه المشعرات الخاصة بالشحوم

-دراسة ل Bothra قارنت بين السكان العامة و اقرباء الدرجة الاولى لاشخاص مصابين بهاشيموتو تبين ان لديهم خطر اكبر بتسع اضعاف ليصابوا بهذا المرض

الوبائيات

-في الولايات المتحدة السبب الاكثر شيوعا لقصور الدرق بعمر اكبر من 6 سنوات بسبب داء هاشيموتو مع شبه حدوث ما يقدر بـ 1,3% لمجموعة من 5000 طفل اعمارهم بين 11 إلى 18 عام

*عند البالغين يقدر الحدوث ب 3,5 لكل 1000 شخص في السنة عند النساء و 0,8 لكل 1000 شخص في السنة عند الرجال الحدوث ممكن ان يكون مرتفعا ل 6%

-في دراسة في كولورادو لانتشار مرض الغدة الدرقية بمشاركة 25862 شخص بالغ كانت السيطرة لارتفاع TSH عند العرضيين و البالغين غير العرضيين كانت بنسبة 9,5% مع نسبة اعلى لهؤلاء المشاركين من النساء

-انتشار قصور الدرق و امراض الدرق بشكل عام تزداد بتقدم العمر

-عالميا السبب الاكثر شيوعا لقصور الدرق هو عوز اليود

-على اية حال فإن داء هاشيموتو السبب الاشيع لقصور الدرق البدئي في المناطق التي فيها وارد كافي من اليود

-الاصابة السنوية لهايموتو على مستوى العالم تقدر ب0,3-1,5 حالة لكل 1000 شخص

التركيبة السكانية المتعلقة بالجنس و العمر

- حدوث داء هاشيموتو يقدر ب 10-15 مرة أعلى عند الإناث

- معدل العمر الأكثر إصابة بداء هاشيموتو هو 30-50 سنة

- بالتشخيص الباكر و المعالجة بتعويض Levothyroxine في الوقت المناسب و بتطبيق متابعة حثيثة للعناية بالمريض و الانتباه للمضاعفات عندها يكون تشخيص هاشيموتو ممتازا و المرضى يعيشون حياة طبيعية

- Mayexedemacoma:

-غير المعالجة ذات تشخيص ضعيف و معدل وفيات عالي

-نسبة انتشار المرض عادة تنتج من الفشل بتشخيص قصور الدرق او عدم تعويض Levothyroxine بجرعات كافقية او من الفشل من جانب المريض باستخدام الادوية بشكل صحيح

-الانتشار المتزايد لاضطرابات الشحوم المرتبط بقصور الدرق غير المعالج من المحتمل ان يزيد من الامراضية بامراض الشرايين الاكليلية

-خطر سرطان الغدة الدرقية الحليمي يزداد في المرضى المصابون بداء هاشيموتو هذه السرطانات من الواضح انها ليست اكثر عدوانية من السرطانات الدرقية الاخرى

-في الحقيقة ان دراسة من Liang اقترحت بأن المرضى المصابين بالسرطانة الدرقية الحليمية المتزامنة بداء هاشيموتو تشخيصهم افضل من المرضى بدون داء هاشيموتو

-المواضع المصابة في السرطانة الدرقية الحليمية و داء هاشيموتو تميل ليكون حجم الورم اصغر و مرحلة TNM اقل تقدما و معدل نقائل اقل في العقد اللمفاوية

-دراسة من Kahaly اشارت ان هناك رابط قوي بين وجود الاضداد المحفزة لمستقبلات TSH TSABS عند المرضى المصابين بداء هاشيموتو و بين تطور Thyroids associated orbitopathy (TAO)

*الدراسة والتي تضمنت 700 مريض مضاب بداء هاشيموتو وجدت مستويات اعلى من TSABS في المصل عند هؤلاء الذين لديهم TAO اعلى من هؤلاء الذين ليس لديهم TAO بينما المرضى الذين لديهم ارتفاع شديد و فعال TAO لديهم مستويات اعلى من TSABS من هؤلاء المرضى الذين لديهم مستويات معتدلة و غير فعالة من TAO

السيطرة الطبيعية تكون سلبية TSABS

المضاعفات العلاجية

-تتضمن:

1-تسارع في خسارة العظم

2-انخفاض كثافة العظام المعدنية

3-هشاشة العظام

4-معدل نبض مرتفع

5-زيادة سماكة جدار القلب

6-زيادة القلوصية القلبية

-المشاكل الثلاثة الاخيرة آنفة الذكر تزيد خطر الاصابة باللانظميات القلبية خاصة الرجفان الاذيني خصوصا عند كبار السن

تثقيف المريض

- المرضى يجب ان يعرفو ان العلاج بتعويض هرمون الدرق في داء هاشيموتو يكون مدى الحياة إلا في حالات نادرة و يجب ان يكونوا على علم بأهمية الالتزام بالخطة العلاجية و يجب ان يعطوا تعليمات بأن يقوموا بالابلاغ عن اية اعراض موحية لفرط درق محدث بزيادة الجرعة و يجب ان يعطوا تعليمات لتناول ال Levothyroxine بفواصل زمنية على الاقل 4 ساعات بينها و بين تناول الكوليسترامين و سلفات الحديد و السكرالفات و كربونات الكالسيوم و الالمنيوم هيدروكسيد و غيرها من مضادات الحموضة و الفيتامينات الحاوية على الحديد حيث كلها ممكن ان تضعف امتصاص ال Levothyroxine

-المظاهر المناعية الذاتية التالية ممكن ان تحدث او توجد صلة لها مع داء هاشيموتو:
1-داء اديسون
2-الثعلبة البقعية و المعممة
3-التهاب المعدة المناعي الذاتي (فقد دم خبيث)
4-التهاب كبد مزمن فعال
5-قصور جارات الدرق مجهول السبب
6-التهاب الشرايين بالخلايا العرطلة
7-التليف الصفراوي البدئي
8-قصور الخصية و قصور المبيض البدئيين
9-التهاب المفاصل الرثياني
10-متلازمة جوغرن
11-الذئبة الحمامية الجهازية
12-الصلابة الجهازية (تصلب الجلد )
13-البهاق
14-السكري النمط الاول
- دراسة ل Posselt اشارت ان انتشار داء هاشيموتو يبلغ 12,6% عند مرضى SLE مقارنة ب 5,6% عند المرضى المضبوط لديهم المرض
الباحثون وجدوا ان المستوى اعلى من اضداد Anti Smith عند مرضى داء هاشيموتو لكن انتار اقل للطفح الوجهي لاعلاقة وجدت بين وجود داء هاشيموتو و التخريب التراكمي في SLE
التشخيص التفريقي الدراق السمي المنتشر (داء غريف) المتلازمة نظيرة الدرقية الدراق القصور النخامي الدراق المحدث بالليثيوم الدراق غير السمي اللمفوما الدرقية دراق عقيدي سمي المتلازمة عديدة الغدد المناعية الذاتية Type 1,2
المراقبة طويلة الامد عند البدء بتعويض اللييفوتيروكسين و التحقق من اختبارات وظائف الغدة الدرقية خصوصا TSH في البداية كل 6-8 اسابيع يتم تعديل الجرعات بعد بلوغ حالة السواء الدرقي ومستويات TSH طبيعية يجب اجراء فحوصات دورية للمريض و لمستويات TSH كل 6-12 شهر.

المصادر

Website -Medscape

1-Baloch ZW, LiVolsi VA. Fine-needle aspiration of the thyroid: today and tomorrow. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2008 Dec. 22(6):929-39. [Medline].

2-Fava A, Oliverio R, Giuliano S, et al. Clinical evolution of autoimmune thyroiditis in children and adolescents. Thyroid. 2009 Feb 18. [Medline].

3-Hadj-Kacem H, Rebuffat S, Mnif-Feki M, et al. Autoimmune thyroid diseases: genetic susceptibility of thyroid-specific genes and thyroid autoantigens contributions. Int J Immunogenet. 2009 Apr. 36(2):85-96. [Medline].

4-Duntas LH. Environmental factors and autoimmune thyroiditis. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2008 Aug. 4(8):454-60. [Medline].

5-Tomer Y, Huber A. The etiology of autoimmune thyroid disease: a story of genes and environment. J Autoimmun. 2009 Mar 21. [Medline

6-Kahaly GJ, Diana T, Glang J, et al. Thyroid Stimulating Antibodies Are Highly Prevalent in Hashimoto's Thyroiditis and Associated Orbitopathy. J Clin Endocrinol Metab. 2016 May. 101(5):1998-2004. [Medline].

7-Huber A, Menconi F, Corathers S, et al. Joint genetic susceptibility to type 1 diabetes and autoimmune thyroiditis: from epidemiology to mechanisms. Endocr Rev. 2008 Oct. 29(6):697-725. [Medline]. [Full Text].

8-Escobar-Morreale HF, Botella-Carretero JI, Escobar del Rey F, et al. REVIEW: Treatment of hypothyroidism with combinations of levothyroxine plus liothyronine. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Aug. 90(8):4946-54. [Medline]. [Full Text].

9-Bozkurt NC, Karbek B, Ucan B, Sahin M, Cakal E, Ozbek M, et al. The Association Between Severity of Vitamin D Deficiency and Hashimoto's Thyroiditis. Endocr Pract. 2013 Jan 21. 1-14. [Medline].

10-Tomer Y, Blackard JT, Akeno N. Interferon alpha treatment and thyroid dysfunction. Endocrinol Metab Clin North Am. 2007 Dec. 36 (4):1051-66; x-xi. [Medline].

11-Tagami T, Tamanaha T, Shimazu S, et al. Lipid Profiles in the Untreated Patients with Hashimoto Thyroiditis and the Effects of Thyroxine Treatment on Subclinical Hypothyroidism with Hashimoto Thyroiditis. Endocr J. 2009 Dec 22. [Medline]. [Full Text].

12-Bothra N, Shah N, Goroshi M, et al. Hashimoto's thyroiditis: Relative recurrence risk ratio and implications for screening of first degree relatives. Clin Endocrinol (Oxf). 2017 Mar 8. [Medline].

13-Vanderpump MP, French JM, Appleton D. The prevalence of hyperprolactinaemia and association with markers of autoimmune thyroid disease in survivors of the Whickham Survey cohort. Clin Endocrinol (Oxf). 1998 Jan. 48(1):39-44. [Medline].

14-Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol (Oxf). 1995 Jul. 43(1):55-68. [Medline].

15-Kim KW, Park YJ, Kim EH, et al. Elevated risk of papillary thyroid cancer in Korean patients with Hashimoto's thyroiditis. Head Neck. 2011 May. 33(5):691-5. [Medline].

16-Jørgensen KT, Rostgaard K, Bache I, et al. Autoimmune diseases in women with Turner's Syndrome. Arthritis Rheum. 2010 Feb 25. 62(3):658-666. [Medline].

17-Wiebolt J, Achterbergh R, den Boer A, et al. Clustering of additional autoimmunity behaves differently in Hashimoto's patients compared with Graves' patients. Eur J Endocrinol. 2011 May. 164(5):789-94. [Medline].

18-Vestgaard M, Nielsen LR, Rasmussen AK, et al. Thyroid peroxidase antibodies in pregnant women with type 1 diabetes: impact on thyroid function, metabolic control and pregnancy outcome. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008. 87(12):1336-42. [Medline].

19-Ruggeri RM, Trimarchi F, Giuffrida G, et al. Autoimmune comorbidities in Hashimoto's thyroiditis: different patterns of association in adulthood and childhood/adolescence. Eur J Endocrinol. 2017 Feb. 176 (2):133-41. [Medline].

20-Mazokopakis EE, Papadomanolaki MG, Tsekouras KC, et al. Is vitamin D related to pathogenesis and treatment of Hashimoto's thyroiditis?. Hell J Nucl Med. 2015 Sep-Dec. 18(3):222-7

21-Dorr HG, Bettendorf M, Binder G, Karges B, Kneppo C, Schmidt H, et al. Levothyroxine Treatment of Euthyroid Children with Autoimmune Hashimoto Thyroiditis: Results of a Multicenter, Randomized, Controlled Trial. Horm Res Paediatr. 2015 Aug 7. [Medline].

22-Pyzik A, Grywalska E, Matyjaszek-Matuszek B, Rolinski J. Immune disorders in Hashimoto's thyroiditis: what do we know so far?. J Immunol Res. 2015. 2015:979167. [Medline].

23-Caturegli P, De Remigis A, Rose NR. Hashimoto thyroiditis: clinical and diagnostic criteria. Autoimmun Rev. 2014 Apr-May. 13 (4-5):391-7. [Medline].

24-Mincer DL, Jialal I. Thyroid, Hashimoto Thyroiditis. 2018 Jan. [Medline]. [Full Text

25-Liang J, Zeng W, Fang F, et al. Clinical analysis of Hashimoto thyroiditis coexistent with papillary thyroid cancer in 1392 patients. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2017 Oct. 37 (5):393-400. [Medline]. [Full Text].

26-Posselt RT, Coelho VN, Skare TL. Hashimoto thyroiditis, anti-thyroid antibodies and systemic lupus erythematosus. Int J Rheum Dis. 2018 Jan. 21 (1):186-93. [Medline]. [Full Text].

27-Liontiris MI, Mazokopakis EE. A concise review of Hashimoto thyroiditis (HT) and the importance of iodine, selenium, vitamin D and gluten on the autoimmunity and dietary management of HT patients. Points that need more investigation. Hell J Nucl Med. 2017 Jan-Apr. 20 (1):51-6. [Medline]. [Full Text].

28-Oppenheimer DC, Giampoli E, Montoya S, Patel S, Dogra V. Sonographic Features of Nodular Hashimoto Thyroiditis. Ultrasound Q. 2016 Sep. 32 (3):271-6. [Medline].

29-Lai X, Xia Y, Zhang B, Li J, Jiang Y. A meta-analysis of Hashimoto's thyroiditis and papillary thyroid carcinoma risk. Oncotarget. 2017 Sep 22. 8 (37):62414-24. [Medline]. [Full Text].

30-Uhliarova B, Hajtman A. Hashimoto's thyroiditis - an independent risk factor for papillary.